SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO BAJO

Instituto Mexicano del Seguro Social
Unidad de Medicina Familiar No. 171
Servicio de Urgencias

Manejo del Paciente con
Hemorragia Digestiva Baja

DEFINICIÓN
Hemorragia Digestiva Baja : Pérdida de sangre por el recto, cuyo origen se encuentra distal al ángulo de Treitz. Su magnitud puede variar desde el sangrado leve hasta la hemorragia exsanguinante.
CLASIFICACIÓN
La hemorragia digestiva baja se puede clasificar mediante el grado de compromiso hemodinámico que se tenga. Es así que se tiene la siguiente clasificación:
Aguda: Hemorragia de menos de 3 días de duración. Esta puede ser moderada o masiva.
a.- Hemorragia Digestiva Baja Moderada: Se clasifica así, cuando hay una compensación en la hemodinámica inicial, con restauración gradual del volumen y contenido plasmático, aunque pueda necesitar varios días antes de restaurar la homeostasis.
b.- Hemorragia Digestiva Baja Masiva: La presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensión ortostática (descenso importante de la tensión arterial, que se produce cuando el individuo se pone de pie), nos indica su gravedad y se corresponde generalmente con una pérdida sanguínea superior al 15% del volumen total o a una velocidad superior a 100 ml/hr.
Crónica: Pérdida de sangre continua (varios días o semanas) o intermitente.
Hemorragia Digestiva Baja Oculta: Corresponde a las pérdidas digestivas que no modifican las características macroscópicas de las heces, por lo tanto se reconocen sólo por la positividad de los exámenes químicos de detección de sangre en heces (guayaco o de la bencidina).
ETIOLOGÍA
La etiología de la HDB es variada y corresponde a numerosas patologías de las cuales las más comunes son:
Patología Orificial
a. Hemorroides: Es la causa más frecuente de emisión de sangre por el recto, y puede significar del 2 al 9% de HDB. Consisten en el crecimiento de los plexos vasculares hemorroidales interno y externo, clasificándose según ello en hemorroides internas, hemorroides externas y hemorroides interoexternas o mixtas. Las hemorroides internas se dividen en hemorroides de primer grado, cuando sólo se introducen ligeramente en el canal anal, hemorroides de segundo grado, cuando se prolapsan a través del canal anal durante la defecación pero se reducen de forma espontánea, hemorroides de tercer grado, cuando el prolapso requiere reducción manual, y hemorroides de cuarto grado, cuando son irreducibles.
b. Fisura anal. La fisura anal es un desgarro longitudinal de la piel que recubre la porción del canal anal distal a la línea pectinea. La fisura anal aguda consiste en el desgarro superficial, mientras que la fisura anal crónica se debe a un desgarro profundo y se caracteriza por la presencia de una úlcera (en cuyo fondo se observan las fibras blanquecinas transversales de la porción distal del esfínter anal interno) con un nódulo inflamatorio en su extremo distal (hemorroide centinela) y una papila hipertrofiada en su extremo proximal.
c. Lesiones traumáticas.
Pólipos y Poliposis:
Comprenden entre el 5 al 11% de las causas de HDB. Consisten en lesiones prominentes de la superficie de la mucosa rectal. Generalmente son únicos, aunque pueden ser numerosos y se localizan en la región rectosigmoidea especialmente en los últimos centímetros del recto. Se caracteriza por la eliminación indolora de pequeñas cantidades de sangre fresca, a veces con coágulos al final de la defecación. El tratamiento es la reserción endoscópica para evitar nuevos sangramientos.
Neoplasia Recto – Colónica: Son el desarrollo de células nuevas y anormales que pueden ser benignas o malignas. Las neoplasias son la causa de alrededor del 5% de todos los casos de hemorragia digestiva oculta, pero representan un porcentaje mucho más elevado si sólo se consideran los pacientes mayores de 60 años.
Diverticulosis Colónica: El 3 a 5% de los pacientes con diverticulosis colónica pueden presentar HDB, aunque en pacientes sobre los 60 años es la causa más común de HDB. Son herniaciones de la mucosa colónica a través, de la capa muscular submucosa , y la causa del sangrado es la erosión de un vaso en el fondo del divertículo.
Angiodisplasia o Ectasias Vasculares: La angiodisplasia consiste en la obstrucción de una vena de la mucosa intestinal, lo cual tiene por consecuencia el aumento de la presión intracapilar a raíz del aumento de volumen en el lumen de los vasos comprometidos, causando una distensión o dilatación de las paredes de venas y capilares hasta llegar a la ruptura de uno de ellos y provocar una hemorragia.Son vasos sanguíneos ectásicos (dilatados) vistos en la mucosa y submucosa del colon e íleon, suele localizarse en el colon derecho, generalmente en el ciego y opuestas a la válvula ileocecal. Son causa del 3 al 12% de los casos de HDB.
Fiebre Tifoidea: La fiebre tifoidea es una enfermedad infecciosa de origen entérico caracterizada, fundamentalmente, por manifestaciones generales, como fiebre, obnubilación, molestias abdominales, esplenomegalia y leucopenia, con intensa desviación a la izquierda. Puede cursar con complicaciones graves, como enterorragia y perforación. Provocado por la bacteria S. typhi. En Chile es una de las causas principales de HDB.

Otras Causas:
Divertículo de Meckel: Consiste en la persistencia del conducto vitelino intestinal y se localiza próximo a la válvula ileocecal. Es la causa más frecuente de HDB en niños y jóvenes, pero muy raro en adultos.Es un vestigio del conducto onfaloentérico debido a un defecto de su reabsorción. Las manifestaciones clínicas se deben a procesos inflamatorios del divertículo, a los problemas mecánicos que puede crear y a la presencia de tejido heterotópico.
Enfermedad Inflamatoria Intestinal: La colitis ulcerosa corresponde del 2 al 8% de las causas del HDB y la enfermedad de Crohn menos del 2%. El concepto de enfermedad inflamatoria del intestino se aplica a dos entidades nosológicas (clasificación de las enfermedades), la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, y define una afectación inflamatoria crónica del tubo digestivo de etiología desconocida que evoluciona de modo recurrente con brotes y remisiones y puede presentar diversas complicaciones y manifestaciones extradigestivas. En la colitis ulcerosa se afecta exclusivamente la mucosa del colon y del recto, que aparece friable y congestiva en forma difusa. En cambio, en la enfermedad de Crohn, también denominada enteritis regional o enteritis granulomatosa, el proceso inflamatorio engloba en profundidad la submucosa y las demás capas de la pared intestinal, se caracteriza por la presencia de granulomas no caseificantes, puede afectar cualquier tramo del tracto digestivo desde la boca hasta el ano, y su distribución es segmentaria, es decir, respeta zonas intermedias de intestino sano.
Colitis Isquémica: Representa del 3 al 9 % de la HDB, produce isquemia en el intestino que puede llevar a la necrosis del colon por infarto. Es la enfermedad isquémica más frecuente del aparato digestivo y la afección cólica más frecuente del anciano. En la mayoría de los casos tiene un origen arteriosclerótico. También puede ser secundaria a intervenciones quirúrgicas sobre la aorta, a cirugía colorrectal, a enfermedades hematológicas que cursan con hipercoagulabilidad, a amiloidosis (acumulación de una glucoproteína, amiloide ), vasculitis y a situaciones de bajo gasto cardíaco. Puede afectarse cualquier zona del colon, pero las más vulnerables son el ángulo esplénico, el colon descendente y la unión rectosigmoide. Generalmente, las lesiones son difusas y segmentarias, con una longitud de unos 20 centímetros, aunque también pueden ser más pequeñas o afectar a todo el colon.
Enterocolitis infecciosa (bacilares, amebianas, etc). Consiste en la inflamación de colon e intestino delgado. Las enterocolitis infecciosas pueden causar rectorragia en asociación con un cuadro disentérico (inflamación del intestino). En raras ocasiones hay enterorragia importante debida a ulceraciones profundas ileocecales en pacientes con enteritis por Campylobacter sp, similares a las que se producen en la fiebre tifoidea. Las colitis por citomegalovirus en pacientes inmunodeprimidos pueden cursar también con hemorragia digestiva baja.
Enteritis actínica o por radiación. Debido a su proximidad a los órganos pélvicos, a su relativa inmovilidad y a su alta radiosensibilidad, el recto-sigma y el íleon se afectan en el 4-10% de las pacientes tratadas con radioterapia por tumores ginecológicos.
Trastornos de coagulación y tratamientos anticoagulantes.
Tuberculosis intestinal. Es una afección intestinal originada por micobacterias. Puede adquirirse en forma primaria por ingesta de leche de vaca contaminada por bacilos bovinos. El microorganismo origina un chancro en la mucosa intestinal y un ganglio satélite mesentérico que se calcifica. El chancro mucoso cierra sin dejar cicatriz.
Colitis pseudomembranosa. Es una enfermedad diarreica que se da con frecuencia en pacientes hospitalizados que han recibido antibióticos, produciendo sobrecrecimiento de Clostridyum difficile, microorganismo anaeróbico, formador de esporas y productor de toxinas.
Tumores colónicos: Representa del 2 al 26% de los casos de HDB, la causa del sangrado son las erosiones de la superficie luminal.
Duplicación Intestinal: Anomalía congénita consistente en la presencia de un quiste tubular o esférico unido íntimamente al borde mesentérico del intestino, pudiendo comunicar en ocasiones con la luz intestinal.
Intususcepción Intestinal: Invaginación del intestino sobre si mismo originando un cuadro de obstrucción intestinal. También se puede clasificar la etiología según la edad, usando el criterio de enfermedad más común en el grupo etario correspondiente. Esta es:
DIAGNÓSTICO
HISTORIA CLINICA
a. Mientras más distal y/o mayor velocidad de tránsito, más rojo el color de la sangre eliminada.
b. Deposiciones formadas, mezcladas con sangre que se elimina al final de la defecación, sugieren patología orificial.
c. Melena precediendo a la hematoquezia, historia ulcerosa, ingesta de alcohol o de medicamentos ulcerogénicos, deben hacer descartar una hemorragia digestiva alta.
Hematoquezia, consiste en la emisión por el ano de sangre evidente, suele ser secundaria a sangrados de regiones distales del tubo digestivo.
La melena, consiste en sangre químicamente alterada y de color negro brillante, es característica de sangrados discretos o moderados de lugares superiores a íleon distal.
d. Prurito y/o dolor anal, también sugieren patología orificial.
e. Otras asociaciones con HDB tienen importancia diagnóstica: Fiebre: fiebre tifoidea, diarrea infecciosa, enfermedad inflamatoria intestinal, o linfoma intestinal.
Heces acintadas, cambios de hábito intestinal o compromiso del estado general: neoplasia.
Antecedentes de irradiación: rectitis actínica.
f. Otros elementos de valor diagnóstico en la historia: traumatismos, antecedentes familiares de cáncer colorrectal, telangectasias ( dilatación permanente de capilares y vénulas superficiales ) y poliposis, tratamiento anticoagulante.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Para estimar la cuantía o gravedad de la hemorragia:
I. Control de signos de shock: pulso, aspecto de la piel, presión arterial en decúbito y pie, presión venosa central, diuresis. La frecuencia de los controles dependerá de la magnitud del compromiso hemodinámico.
II. Evaluación cardiopulmonar y de otros sistemas susceptibles de daño por shock.
III. Control de la persistencia o recurrencia de la hemorragia: se basa en la evolución de los parámetros hemodinámicos y en la presencia de sangre por sonda nasogástrica.
Para orientar el diagnóstico etiológico.
a. Si al aspirar contenido gástrico se obtiene sangre, se hace diagnóstico de hemorragia digestiva alta. El líquido bilioso, sin sangre, hace improbable el origen alto de la hemorragia.
b. Buscar evidencias de daño hepático crónico.
c. Presencia de telangectasias en labios y mucosas sugiere Rendu-Ossler (enfermedad vascular hereditaria); melanosis cutánea o mucosa orienta a Peutz-Jeghers (enfermedad hereditaria que se caracteriza por la presencia de pólipos intestinales).
d. Palpación de masa abdominal sugiere neoplasia , enfermedad diverticular complicada o enfermedad de Crohn.
e. La presencia de fiebre y esplenomegalia sugieren fiebre tifoidea o linfoma intestinal.
f. La inspección anal externa y el tacto rectal descarta masas, aporta datos acerca de las características de la deposición y evidencia alguna patología orificial: fisuras, fístulas, hemorroides. Tacto rectal. La simple exploración digital del recto es imprescindible, pues permite conocer el aspecto del contenido rectal cuando no se ha observado directamente la deposición hemática y descartar lesiones ocupantes de espacio o irregularidades de la pared rectal que puedan orientar el origen de la hemorragia.
g. La anuscopía demuestra la patología orificial y del canal anal y permite ver la mucosa rectal distal.
LABORATORIO
- Hematocrito ( conteo y caracterización de los glóbulos rojos): Estimación aproximada de la cuantía de la hemorragia. Aunque tarda 24 hrs. En reflejar valor real, es útil para el control de la evolución. Debe determinarse al ingreso y luego cada 12 – 24 horas., según el caso. El rango normal se sitúa entre el 43-49% en los hombres, y entre el 37-43% en las mujeres.
- Grupo Sanguíneo y Rh: Imprescindible para la reposición de la sangre y conocer las reservas en el banco.
- Hemograma (registro de todos los componentes sólidos de la sangre): Puede mostrar evidencias de sangramiento crónico o procesos infecciosos.
- Nitrógeno ureico y creatinina puede corresponder a reabsorción de proteína en sangramiento proximal al colon.
- Estudio de coagulación: Protrombina, tiempo de sangría y recuento de plaquetas.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ESPECÍFICO
A. Pacientes estables o con sangrado crónico.Estudio diagnóstico electivo de acuerdo al siguiente esquema:
- Historia, examen físico y exámenes de laboratorio ya descritos.
- Panendoscopía
- Colonoscopía con ileoscopía retrógrada.
- Radiología de doble contraste de intestino delgado y grueso.
- Yeyunoscopía proximal con colonoscopio por vía oral.
- Cintigrafía.
- Angiografía.
- Enteroscopía.
- Endoscopía intraoperatoria.
B. Pacientes hemodinámicamente inestables o con sangrado masivo.
Deben estudiarse hospitalizados, idealmente en U.C.I. durante la fase de estabilización hemodinámica.
I) Colonoscopía de urgencia: Debe intentarse aún sin preparación, aunque a veces resulta impracticable.
II) Si el sangrado se ha detenido: colonoscopía con preparación adecuada.
III) Si la hemorragia persiste, luego de colonoscopía de urgencia, se realiza estudio cintigráfico. Si el estudio cintigráfico es positivo, se deberá elegir de acuerdo a la condición del paciente, entre angiografía, colonoscopía de emergencia o, en casos extremos, la cirugía dirigida.
IV) Infusión de vasopresina. Detiene la hemorragia en un alto porcentaje de casos. Aunque su efecto transitorio, permite completar el estudio. Se usa por vía arterial (después de la angiografía) o endovenosa. En estos casos, la dosis habitual es de 0,4 U/min, y luego se reduce progresivamente. Usar bajo monitorización electrocardiográfica y vigilancia hemodinámica. El efecto deletéreo cardíaco puede prevenirse con el uso de nitroglicerina. Su efecto sobre la musculatura intestinal, provocando evacuación del remanente de sangre en el colon, puede interpretarse erróneamente como persistencia o acentuación de la hemorragia.
Se ha utilizado también octeotride y glipresina en infusión continua, con buenos resultados y sin los efectos colaterales de la vasopresina.
v) Embolización colectiva. Procedimiento de excepción, no exento de riesgos.
C. Tratamiento Quirúrgico.
La cirugía es el único tratamiento definitivo de algunas causas de HDB. En raras ocasiones, en que el estudio completo es negativo, puede ser un recurso diagnóstico. Siempre es preferible la cirugía electiva, con preparación de colon, estabilidad hemodinámica y conocimiento del sitio de origen del sangrado.
En el adulto y especialmente en el mayor de 50 años, las causas más frecuentes de sangrado agudo y masivo que pueden requerir cirugía son:
Diverticulosis Colónica: En este caso la perfusión de vasopresina por vía arterial consigue detener la hemorragia de origen diverticular en el 90% de los casos. El tratamiento quirúrgico debe reservarse para los pacientes con hemorragia persistente o con una alta tasa de recidivas en los que ha fallado el tratamiento angiográfico.
Angiodisplasias: La hemorragia por angiodisplasia suele ser intermitente y, debido a la frecuencia de lesiones difusas, puede producirse en distintas localizaciones del tubo digestivo. Por el mismo motivo, tras una hemicolectomía derecha indicada por hemorragia debida a angiodisplasia de ciego o colon derecho, puede aparecer recidiva hemorrágica por idénticas lesiones en otros puntos del tubo digestivo en un porcentaje que oscila entre el 5 y el 40% según las distintas series. Ello condiciona la actitud quirúrgica y hace aconsejable la resección de un segmento intestinal sólo en pacientes con hemorragias incoercibles o con una elevada tasa de recidivas tras haber fallado las medidas conservadoras. Éstas son la fotocoagulación o la electrocoagulación transendoscópicas, cuando las lesiones se han podido identificar por endoscopía, o la embolización arterial cuando se ha utilizado la angiografía para el diagnóstico.
Otros Casos que requieren cirugía:
Pólipos intestinales: Si mediante la colonoscopía se extirpa un adenoma cuyo examen histológico revela carcinoma (focos de carcinoma limitados a la mucosa, sin penetración de la muscularis mucosae), puede considerarse suficiente la escisión endoscópica, y la única precaución que debe tenerse es efectuar colonoscopías periódicas de control. Por el contrario, cuando la histología demuestra un carcinoma invasivo (afectación de la submucosa), debe procederse a la posterior resección quirúrgica con colectomía segmentaria; algunos autores opinan que si el carcinoma invasivo está localizado en la cabeza del pólipo, el pedículo ha sido totalmente incluido en la resección, sin que exista evidencia de carcinoma en él, y el tumor no es muy indiferenciado, el tratamiento endoscópico puede considerarse suficiente.
Tumores colónicos: En el caso de los tumores colónicos, el tratamiento es habitualmente quirúrgico si bien muchos adenomas colónicos sangrantes pueden resecarse mediante asa de diatermia en la colonoscopía.
Fiebre Tifoidea complicada. Su tratamiento debe ser conservador, pero hay ocasiones en las que la hemorragia es masiva o persistente, lo que obliga a una resección parcial.
Hemorroides: Cuando la hemorragia por hemorroides es importante o recurrente, debe practicarse tratamiento quirúrgico.
Divertículo de Meckel: El tratamiento consiste en la resección quirúrgica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Coloración de la sangre. Al ser más distal el sangramiento la sangre es más roja.
- En la aspiración del contenido gástrico, si sale dicho contenido con sangre induce una HDA.
- Hematemesis, o vómitos con sangre induce HDA
- Las ayudas diagnósticas facilitarán la determinación del tipo de hemorragia.

COMPLICACIONES
En cuanto a complicaciones, pueden ser muchas, pero la principal es que el paciente presente un cuadro de shock hipovolémico y no pueda ser recuperado de éste. En el caso de un adulto mayor, es más complicado, ya que la compensación es mucho más difícil por tener complicaciones que pueden ser cardiorrespiratorias.

PREVENCIÓN
Si bien, algunas patologías son congénitas, una dieta balanceada, rica en fibra dietética, disminuye en gran medida patologías asociadas a HDB, como por ejemplo: Cáncer de Colon, Hemorroides, etc. Debido a que ésta aumenta la velocidad del tránsito intestinal y sana conformación de las heces.

PRONÓSTICO
El pronóstico puede ser bueno, si se toman las medidas necesarias en la urgencia respectiva, pero siempre está la posibilidad de que el cuadro se complique, sobretodo en un adulto mayor descompensado. (Ilustración 4).

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