Fractura de falanges

FRACTURA FALANGES DIAGNOSTICO Y MANEJO.

GENERALIDADES.
Las fracturas de la mano son fracturas muy frecuentes y a menudo tratadas de forma incorrecta en urgencias y en consulta. Un tratamiento inadecuado acaba produciendo una importante morbilidad en la función de la mano.
Se debe aplicar el método de tratamiento más sencillo que permita una movilización temprana.
La articulación inter-falángica proximal, es una bisagra muy importante para la movilidad de los dedos correspondiendo el 85 % de la flexión del dedo cuando la articulación metacarpo-falángica, está flexionada a 90º. Por ello las lesiones peri-articulares a este nivel merecen consideración especial.

MECANISMO LESIONAL.
A menudo la causa de las fracturas de la segunda y primera falange es un golpe directo sobre el dorso de los dedos, como consecuencia de atrapamiento de la mano en accidentes laborales con afectación importante de partes blandas. Traumatismos directos en los dedos y traumatismo indirectos rotacionales generan diversos tipos de fracturas de falanges.

SEMIOLOGIA Y EXPLORACION FISICA.
La forma clásica de presentación es con la siguiente triada: deformidad manifiesta, crepitación, dolor. Se debe prestar especial atención a posibles lesiones vasculo-nerviosas y tendinosas asociadas.
Se debe observar la alineación de los dedos tanto en posición de reposo como durante el movimiento activo. Los dedos deben ser paralelos durante la extensión y señalar a la tuberosidad del escafoides cuando se flexionan. Hay que prestar atención a la rotación de alguno de los dedos durante la flexión, lo que nos podría orientar hacia el diagnostico de lesión.

CLASIFICACION.
Aunque existen diversas clasificaciones para las fracturas de falanges, dependiendo del tipo de fractura (oblicua, transversa, en espiral),según el lugar de lesión (base, diáfisis, extremo distal), si existe perdida de la anatomía (desplazada, no desplazada, angulada, rotada), o el tipo de lesión (expuesta, cerrada, multi-fragmentaria, conminuta, etc), la clasificación más utilizada es dependiendo de la falange lesionada se clasificaran en fractura de falange proximal, medial o distal.

AUXILIARES DIAGNOSTICAS.
Las imágenes radiológicas oblicuas, laterales y antero-posteriores de la mano son de gran utilidad, para tomar la decisión terapéutica en este tipo de lesiones.
TERAPEUTICA.

La mayoría de las fracturas de las falanges pueden ser tratadas con mediadas conservadoras empleando férulas digitales metálicas 2-3 semanas asociadas o no a osteosíntesis percutáneas con agujas de Kirschner, y posterior movilización con sindactilia otras 2 semanas.

Fracturas de la primera y segunda falange.
Cuando estas fracturas son múltiples o expuestas pueden ser tratadas con alambre de kirschener longitudinales y oblicuos. En ciertas ocasiones las fracturas oblicuas inestable de la segunda o la primera falange se puede tratar mediante reducción a cielo cerrado y enclavijamiento percutáneo con un alambre de kirschener introducido a través de la fractura. El dedo se inmoviliza de 2-3 semanas y se retira el alambre a las 3-4 semanas.

Las fracturas expuestas o severamente conminutas de falanges, sobre todo en falange proximal pueden no ser adecuada para la fijación interna por métodos tradicionales. En este caso, la fijación externa con un mini-fijador externo o alambres transversales percutáneos unidos a segmentos de polimetacrilato pueden resultar apropiados.

Las fracturas-luxación en la articulación inter-falángica proximal provocan como regla un desplazamiento dorsal inestable de la segunda falange debido a la rotura de la inserción de la lámina fibrocartilaginosa palmar. Cuando existe un fragmento palmar grande que comprometa más del 50% de la superficie articular, la reducción a cielo abierto y la fijación interna se puede llevar a cabo con uno o más alambres de kirschener. Cuando el o los fragmentos comprenden menos del 50% de la superficie articular, la técnica que permite el movimiento activo de la articulación inter-falángica proximal mientras mantiene el dedo en una férula con bloqueo de la extensión da resultados satisfactorios, sobre todo en aquellas sin desplazamiento grave.

Reducción a cielo cerrado.
Se incorpora una férula dorsal metaliza maleable en un yeso maniquete de modo que el dedo afectado se mantenga con las articulaciones inter-falángicas proximal y metacarpo-falángica en flexión. Debido a que existe inestabilidad cuando se extiende la articulación inter-falángica proximal, es posible determinar el ángulo en el que aparece la inestabilidad antes de aplicar el yeso. Debe de ser bloqueada a 15° antes de esta posición demostrada de inestabilidad.la falange proximal se debe de sujetar de forma segura contra la férula dorsal para evitar la extensión de la articulación inter-falángica proximal, causada por la flexión ulterior de la articulación metacarpo-falángica.
Se autoriza el movimiento de flexión inmediato de la articulación inter-falángica proximal. La extensión se impide hasta durante 6-12 semanas; sin embargo, es posible ir aumentando la extensión cada semana y se alienta al aumento de flexión.

Fractura de la tercera falange.
Por lo general, las fracturas de la tercera falange son provocadas por lesiones de aplastamiento, y por ende, suelen ser conminutas; solo requieren inmovilización. Cuando hay herida circular que casi siempre amputa la punta de los dedos, un alambre de kirschener es de utilidad para soportar el hueso mientras cicatriza las partes blandas. La hiperestesia y la hipostesia prolongada de la punta del dedo después de la fractura son consecuencia de la lesión de las partes blandas no del hueso.

Después de la resolución de la fractura se debe de tomar en cuenta la rehabilitación; la cual cuenta con 4 fases, inmovilización, post-inmovilización, recuperación de la función y resolución.

Inmovilización.
Cualquiera que fuere el método utilizado para solucionar la fractura, se inicia la fase de inmovilización al mantener la mano en posición funcional las articulaciones metacarpo-falángicas a unos 70° y las inter-falángicas a 10°-20°, con el objetico de disminuir el dolor y el edema, con elevación del miembro, así como movilización del resto de los dedos no afectados.

Post-inmovilización.
Es conveniente colocar un vendaje compresivo elástico. Se instruirá al paciente para realizar baños alternos de agua caliente durante 2 minutos y fría durante 1 minuto, esto con la finalidad de activar la circulación de la mano. Se iniciara la movilización pasiva o asistida, de todas las articulaciones metacarpo-falángicas, inter-falángicas, carpo-metacarpianas e inter-carpianas.

Recuperación de la funcionalidad y resolución.
En esta fase se pretende, potenciar la fuerza muscular así como evitar la adherencia de las cicatrices. Para facilitar la movilización de puede iniciar con termoterapia por conducción con baños de parafina, con la mano elevada para beneficiar al retorno venoso.
Se inician los ejercicios contra manuales o con ligas elásticas, para los músculos extensores. Para evitar la adherencia de las cicatrices se utilizan masajes con aceite de oliva durante 7-10 minutos, o sesiones de ultrasonido.

Complicaciones.
La rigidez de los dedos es la complicación mas incapacitarte, la causa es la adherencia articular, fibrosis de las vainas tendinosas, acortamiento de los ligamentos de las vainas colaterales.
Edema postraumático o postquirúrgico el cual se prolonga en tiempo, lo que dificulta la recuperación de la función de la mano.
Consolidación en mala posición.

PUNTOS A RECORDAR.
• NUNCA se debe colocar una férula en extensión completa de las articulaciones metacarpo-falángicas e inter-falángicas!!
• Las fracturas que no se pueden reducir o con desplazamiento inaceptable, hoy día son tratadas con miniosteosintesis (placas y tornillos).
• Las fracturas de falange distal suelen presentar conminución y lesiones ungueales asociadas. Se trata de fracturas estables, la uña se debe mantener puesto que tiene función de férula. El hematoma subungueal es doloroso, se evacua mediante la perforación de la uña con una aguja o un clip incandescente.
• Las fracturas-arrancamiento de la base de la falange distal (dedo en martillo) se tratan mediante férula en hiperextensión o de Stack 6 semanas. Ocasionalmente pueden ser quirúrgicas.

INDICACIOENS QUIRÚRGICAS:
• Fracturas de falange que presentan desplazamiento y no se reducen mediante manipulación
• Fracturas anguladas, acortadas, con < 50% de contacto óseo, malrotadas.
• Fracturas articulares, fracturas-luxaciones.

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